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Demande de visite médicale

Ce PDF interactif trace une demande de visite médicale auprès du service de prévention et de santé au travail : demande du salarié, demande de l'employeur, visite de reprise ou visite de préreprise.

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Qui remplit et qui signe ?

  • ✓Salariés qui souhaitent demander une visite avec le médecin du travail, notamment au titre de l'article R4624-34 du Code du travail.
  • ✓Employeurs qui doivent tracer une demande ou organiser une visite de reprise selon la situation du salarié.
  • ✓Services RH qui veulent conserver le motif transmis et la date de demande sans se substituer au SPST.

Base réglementaire

Art. R4624-34 du Code du travailLégifrance ↗

« Le salarié peut demander à bénéficier d'une visite avec le médecin du travail ; l'employeur peut également solliciter une visite médicale. »

Art. R4624-29 à R4624-31 du Code du travailLégifrance ↗

« Ces articles encadrent les visites de préreprise et de reprise selon la durée de l'arrêt et la situation concernée. »

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🗓

Dernière mise à jour du modèle

17 septembre 2026

Aperçu du document

Aperçu rempli de demande de visite médicale
Aperçu vierge de demande de visite médicale
Demande de visite médicale imprimée en situation

Format du document

Format

A4

Orientation

Portrait

Nombre de pages

1

Poids

42 Ko

Type

PDF

Point de vigilance

Le formulaire est un support de traçabilité. L'enjeu principal est d'orienter la demande vers le SPST compétent et de respecter les obligations applicables aux visites de reprise ou de préreprise.

Forme du document

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